Tratamiento y control de la Legionella

Descripción de la enfermedad

La legionelosis es una enfermedad bacteriana de origen ambiental que presenta fundamentalmente dos formas clínicas perfectamente diferenciadas: la infección pulmonar o “Enfermedad del Legionario” (McDade y cols 1977) que se caracteriza por neumonía con fiebre alta, y la forma no neumónica conocida como “Fiebre de Pontiac” (Fraser y cols 1979) que se manifiesta como un síndrome febril agudo y autolimitado.

La neumonía es clínicamente indistinguible de otras neumonías atípicas y con frecuencia los pacientes requieren hospitalización. El periodo de incubación es normalmente de 2 a 10 días, es más frecuente en personas de edad comprendida entre 40 y 70 años, presentándose de dos a tres veces más entre varones que entre mujeres, siendo rara en niños (Memorandum de la OMS 1990). El riesgo de contraer la enfermedad depende del tipo e intensidad de la exposición y del estado de salud del sujeto susceptible, aumentando en inmunocomprometidos, en diabéticos, en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, así como en fumadores o alcohólicos (Martson y cols 1994). La tasa de ataque (nº de enfermos/nº de personas expuestas) en brotes es de 0,1 a 5 % en población general (Memorandum de la OMS 1990); la letalidad, en la comunidad, supone menos del 5 %, pero puede llegar a ser del 15 o 20 % si no se instaura un tratamiento antibiótico adecuado (Edelstein 1995). En los casos nosocomiales la frecuencia oscila entre el 0,4 y 14 % (Marrie y cols 1991) y la letalidad puede llegar a ser del 40 % (Marston y cols 1994) incluso alcanzar el 80 % en pacientes inmunocomprometidos sin tratamiento adecuado (Edelstein 1995). El tratamiento antibiótico de elección es eritromicina (Edelstein 1993), de gran eficacia y del que no se han descrito resistencias. En el caso de Fiebre de Pontiac el tratamiento es sintomático (Memorandum de la OMS 1990). La infección por Legionella puede ser adquirida fundamentalmente en dos grandes ámbitos, el comunitario y el hospitalario. En ambos casos la enfermedad puede estar asociada a varios tipos de instalaciones y de edificios, y puede presentarse en forma de brotes/casos agrupados, casos relacionados y casos aislados o esporádicos, formas que quedarán definidas más adelante.

Biología y ecología de la bacteria

Legionella es una bacteria con forma de bacilo que es capaz de sobrevivir en un amplio rango de condiciones físico-químicas (Fliermans y cols 1981), multiplicándose entre 20ºC y 45ºC (Stout y cols 1985, Sanden y cols 1989) y destruyéndose a 70ºC (Groothuis y cols 1985).
Su temperatura óptima de crecimiento es 35-37C. La familia Legionellaceae comprende un género, Legionella (Brenner y cols 1979) y 40 especies (Benson y cols 1996), alguna de las cuales se divide a su vez en serogrupos, como L. pneumophila, de la que se han descrito 14 serogrupos (Benson y cols 1988). Aunque más de la mitad de las especies descritas han estado implicadas en infección humana (Lo Presti y cols 1997), la causa más común de legionelosis es L. pneumophila serogrupo 1 (Reingold y cols 1984, Marston y cols 1994), así como el serogrupo más frecuente en el ambiente (Bartlet y cols 1983).

Legionella es considerada una bacteria ambiental ya que su nicho natural son las aguas superficiales como lagos, ríos, estanques, formando parte de su flora bacteriana (Fliermans 1981, Tison y cols 1983, Joly y cols 1984, Hierro y cols 1985, Ortiz-Roque y Hazen 1987, Veríssimo y cols 1991). Desde estos reservorios naturales la bacteria pasa a colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades (Voss y cols 1985, Colbourne 1988), y a través de la red de distribución de agua, se incorpora a los sistemas de agua sanitaria (fría o caliente) u otros que requieran agua para su funcionamiento y puedan generar aerosoles.

Estas instalaciones, en ocasiones, favorecen el estancamiento del agua y la acumulación de productos que sirven de nutrientes para la bacteria, como lodos, materia orgánica, material de corrosión y amebas, formando una biocapa (Barbaree y cols 1986). La presencia de esta biocapa juega un papel importante, junto con la temperatura del agua, en la multiplicación de Legionella hasta concentraciones infectantes para el hombre. A partir de estos lugares, concentraciones importantes de la bacteria pueden alcanzar otros puntos del sistema en los que, si existe un mecanismo productor de aerosoles, la bacteria puede dispersarse en forma de aerosol. Las gotas de agua conteniendo la bacteria pueden permanecer suspendidas en el aire y penetrar en las vías respiratorias alcanzando los pulmones (Fitzgeorge y cols 1983).

Las instalaciones que más frecuentemente se encuentran contaminadas con Legionella y han sido identificadas como fuentes de infección son sistemas de agua sanitaria, caliente y fría (Tobin y cols 1980, Wadowsky y cols 1982, Bartlet y cols 1983, Stout y cols 1992, Joseph y cols 1996), torres de refrigeración (Dondero y cols 1980, Mahony y cols 1990, Watson y cols 1994, Keller y cols 1996, BES 1997, Castellani y cols 1997, Fiore y cols 1997) y condensadores evaporativos (Cordes y cols 1980; Breiman y cols 1990) tanto en hospitales como en hoteles u otro tipo de edificios.

Una característica biológica importante de esta bacteria es su capacidad de crecer intracelularmente, tanto en protozoos (Barbaree y cols 1986) como en macrófagos humanos
(Horwitz y Silverstein 1980). En ambientes acuáticos naturales y en instalaciones de edificios la presencia de protozoos juega un papel importante soportando la multiplicación intracelular de la bacteria, sirviendo este proceso de mecanismo de supervivencia en condiciones ambientales desfavorables (Rowbotham 1980, Fields y cols 1989, Steinert y cols 1997).

Transmisión de la bacteria al hombre

La entrada de Legionella en el organismo humano se produce básicamente por inhalación de aerosoles que contengan un número suficiente de bacterias (Baskerville y cols
1981, Hoge y Breiman 1991), no habiendo evidencia de su posible transmisión de persona a
persona (Yu y cols 1983), ni de la existencia de reservorios animales conocidos.

Para que se produzca infección en el hombre se tienen que dar una serie de requisitos (Colbourne y cols 1988, Pelaz y Martin-Bourgon 1993b):

•   Que el microorganismo tenga una vía de entrada a la instalación. Esto suele producirse por aporte de aguas naturales contaminadas por la bacteria, normalmente en pequeñas cantidades.

•   Que se multiplique en el agua hasta conseguir un número de microorganismos suficientes como para que sea un riesgo para personas susceptibles. La multiplicación es función de la temperatura del agua, de su estancamiento y de la presencia de otros contaminantes, incluyendo la suciedad en el interior de las instalaciones.

•   Que se disperse en el aire en forma de aerosol a partir del sistema. El agua contaminada representa un riesgo solamente cuando se dispersa en la atmósfera en forma de aerosol (dispersión de un líquido o un sólido en el aire o en un gas). El riesgo aumenta cuando se reduce el tamaño de las gotas en suspensión, porque las gotas quedan en suspensión en el aire más tiempo y sólo gotas de tamaño inferior a 5m penetran en los pulmones.

•   Que sea virulento para el hombre, ya que no todas las especies o serogrupos están igualmente implicados en la producción de enfermedad.

•   Que individuos susceptibles sean expuestos a aerosoles conteniendo cantidad suficiente de Legionella viable.

Para la prevención y control de Legionella se puede incidir en los aspectos siguientes: evitar la entrada de Legionella a la instalación, evitar su multiplicación y evitar su aerosolización (Colbourne y cols 1988, Pelaz y Martin-Bourgon 1993b).

Tratamiento de las instalaciones de agua sanitaria:

En primer lugar se deberá realizar un tratamiento de choque con objeto de llevar a cabo una desinfección lo más rigurosa posible, que deberá ir seguido de un tratamiento posterior mantenido de forma continuada. Mientras duren estos tratamientos se deberá avisar a los usuarios que no deben beber agua sometida a tratamiento y sobre la posibilidad de quemaduras u otro tipo de accidentes.

1. Tratamiento de choque
Consta de las siguientes actuaciones:
-   Limpieza y desinfección de todos los depósitos e intercambiadores según se ha descrito en el protocolo de mantenimiento.
-   Desinfección de choque de toda la red, incluyendo el sistema de distribución de agua caliente sanitaria, con una hipercloración de 15 ppm de cloro durante 24 horas o de 20 a 30 ppm de cloro durante 2-3 horas, seguido de una sobrecloración de 4-5 ppm de cloro durante 12 horas. Esta hipercloración debería hacerse secuencialmente, es decir, distribuyendo el desinfectante de manera ordenada desde el principio hasta el final de la red. Es preciso confirmar la distribución del cloro en toda la red. Es necesario renovar todos aquellos elementos de la red en los que se observe alguna anomalía, en especial los alterados por efectos de corrosión o incrustación.
-   Cuando las instalaciones lo permitan, elevación de la temperatura del agua caliente a 70ºC o más en el acumulador durante un período mínimo de 12 horas, dejando correr el agua por todos los grifos un mínimo de 30 minutos y comprobando la temperatura.
-   Limpieza y desinfección de todas las partes terminales del sistema, tales como grifos, duchas y válvulas. Desmontar las partes terminales y desinfectarlas sumergiéndolas en una solución conteniendo 20-30 ppm de cloro durante 30 minutos. En caso de que estos elementos se encuentren en mal estado se puede decidir su sustitución por otros nuevos.

2. Tratamiento continuado
Se recomienda un tratamiento continuado durante un periodo de tres meses desde la
aparición del último caso. Constará:
-   Sistema de agua fría: Mantener 1-2 ppm de cloro de forma constante en los finales de red,comprobando el nivel de cloro.

-   Sistema de agua caliente: Mantener la temperatura entre 55ºC y 60ºC en todos los finales de red, comprobando la temperatura. Posteriormente se continuará con las medidas de tratamiento habituales.

Desinfección preventiva de las torres de refrigeración y dispositivos análogos:

La limpieza y desinfección general de este tipo de instalaciones se realizará en las siguientes instancias:

-   Cuando las instalaciones sean de funcionamiento no estacional serán sometidas a una limpieza y desinfección general, dos veces al año, como mínimo, al comienzo de la primavera y el otoño. En cualquier caso, serán sometidas a dicha limpieza necesariamente en las siguientes ocasiones:

-   Previo a la puesta en funcionamiento inicial de la instalación, con el fin de eliminar la contaminación que pudiera haberse producido durante la construcción.

-   Antes de volver a poner en funcionamiento la instalación, cuando hubiera estado parada durante un mes o más tiempo.

-   Antes de volver a poner en funcionamiento la instalación, si la misma hubiera sido manipulada en operaciones de mantenimiento o modificada su estructura original por cualquier motivo, de manera que pudiera haber sido contaminada.

Recomendaciones para el mantenimiento y desinfección preventiva

A lo largo del período de funcionamiento normal de las instalaciones, se aplicará un programa de mantenimiento y desinfección preventivo que constará, al menos, de las siguientes operaciones:

-   Mantenimiento y limpieza de los componentes estructurales de la instalación que garantice la ausencia de desperfectos, incrustaciones, corrosiones, lodos, suciedad en general y cualquier otra circunstancia que altere o pueda altera el buen funcionamiento del equipo (para ello, se tendrá en cuenta el Real Decreto 1751/1998 de 31 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones Térmicas en los edificios (RITE) y sus Instrucciones Técnicas complementarias
(ITE) y se crea la Comisión Asesora para las Instalaciones Térmicas de los Edificios).

-   Desinfección del agua del circuito de refrigeración de manera que se garantice la inocuidad microbiológica de la misma en todo momento.

-   Mantenimiento de la calidad físico-química del agua del sistema dentro de los criterios de calidad que permitan el buen funcionamiento de la instalación y que favorezcan la inocuidad microbiológica de la misma. En especial se atenderá a los fenómenos de incrustación y corrosión. Para conseguir la calidad del agua del sistema se podrán utilizar aquellos procedimientos físicos y/o químicos de reconocida eficacia, incluida la filtración, la renovación y la purga en continuo.

-   A lo largo del año se realizarán las determinaciones analíticas físico-químicas y microbiológicas oportunas, en orden a conocer la eficacia del programa de mantenimiento y desinfección.

-   Estos aparatos deben limpiarse a fondo, eliminando sedimentos y productos de la corrosión. El proceso de desinfección que se propone es el siguiente:

•   Cloración del agua del sistema, al menos 5 ppm de cloro libre residual y adición de biodispersantes capaces de actuar sobre las biopelículas y anticorrosivos compatibles con el cloro y el biodispersante, en cantidad adecuada. Este nivel de cloro se deberá mantener durante 3 horas mientras se está recirculando agua a través del sistema. Cada hora se analizará el cloro y se repondrán las cantidades perdidas. Los ventiladores de deberán desconectar durante la circulación del agua y, si es posible, se cerrarán las aberturas de la torre para evitar salidas de aerosoles
•   Los operarios llevarán las medidas de seguridad adecuadas, como mascarillas protectoras, prendas impermeables y protecciones adecuadas al riesgo biológico y químico.
•   Pasadas las 3 horas adicionar tiosulfato sódico en cantidad suficiente para neutralizar el cloro y se procederá a su recirculación de igual forma que en el punto anterior. La cantidad de tiosulfato a añadir , expresada en kg se calcula multiplicando 0,005 x m3 de agua a neutralizar x número de p.p.m. de cloro que tiene en ese momento el agua a neutralizar.
•   Vaciar el sistema y aclarar.
•   Proceder a realizar el mantenimiento del dispositivo y a reparar todas las averías detectadas.
•   Las piezas desmontadas serán limpiadas y desinfectadas de la forma siguiente: La desinfección, si se puede se hará por inmersión en agua clorada a 15 p.p.m. al menos durante 20 minutos.
•   Las piezas no desmontables se limpiarán y desinfectarán pulverizándolas con agua clorada a 15 p.p.m. al menos durante 20 minutos.

•   Los puntos de difícil acceso se limpiarán y desinfectarán pulverizándolas con agua clorada a 15 p.p.m. al menos durante 20 minutos.
•   En caso de que el equipo, por sus dimensiones o diseño no admita la pulverización, la limpieza y desinfección se realizará mediante nebulización eléctrica, utilizando un desinfectante adecuado para este fin (la nebulización eléctrica no se puede realizar con cloro). Mientras se realizan las operaciones a que se refieren los tres primeros apartados, se taparán con material impermeable las salidas de los equipos para evitar las salidas de aerosoles.
•   Una vez que se haya procedido al mantenimiento mecánico del equipo se procederá a su limpieza final. Se utilizará para ello agua a presión con detergentes, permaneciendo selladas las aberturas de la torre para evitar los aerosoles.
•   Tras un buen aclarado, se introduce en el flujo de agua cantidad de cloro suficiente para alcanzar las 15 ppm, añadiendo anticorrosivos compatibles con el cloro, en cantidad adecuada. Con los ventiladores apagados se pondrá en funcionamiento el sistema de recirculación, controlándose cada 30 minutos los niveles de cloro y reponiendo la cantidad perdida. Esta recirculación se hará durante 2 horas.
•   Pasadas las 2 horas adicionar tiosulfato sódico en cantidad suficiente (el cálculo se realiza de la forma anteriormente señalada) para neutralizar el cloro y se procederá a su recirculación de igual forma que en el punto anterior.
•   Vaciar el sistema, aclarar y añadir el desinfectante de mantenimiento. Cuando este desinfectante sea cloro, se mantendrán unos niveles de cloro residual libre de 2 p.p.m. mediante un dispositivo en continuo, añadiendo el anticorrosivo, compatible con el cloro, en cantidad adecuada. Los desinfectantes a usar serán aquellos que registre el Ministerio de Sanidad y Consumo en cumplimiento de la Directiva por la que se aprueban los Biocidas.

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